אני מצהיר.ה כלהלן:

1 .מדדתי חום לילדי/ילדתי בסמוך ליציאתו למוסד החינוכי ונמצא כי חום גופו/ה מתחת ל-38 מעלות צלזיוס.
2 .ילדי/ילדתי לא משתעל/ת ואין לו/לה קשיים בנשימה, למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה. לעניין זה נזלת בלבד לא תיחשב תסמין.
3 .למיטב ידיעתי אין לילדי שינוי בחוש הטעם או בחוש הריח.
4 .למיטב ידיעתי ילדי/ילדתי לא היה/הייתה במגע הדוק עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים.
5 .למיטב ידיעתי לילדי/ילדתי לא היה חום גוף מעל 38 מעלות צלזיוס ב-48 השעות האחרונות.
6 .ילדי/ילדתי לא היה/הייתה ב-14 הימים האחרונים במדינה שהחוזרים ממנה מחויבים בבידוד.